El informe concluye que el desenlace del caso no fue producto de un solo error, sino de una serie de fallas en distintos niveles del sistema de salud, desde la clasificación inicial del paciente hasta la disponibilidad de equipos e insumos.

Sin embargo, fue clasificado en triage con “código verde”, lo que indica un caso no urgente. “Esa fue la primera falencia, porque se trataba de un cuadro compatible con síndrome coronario agudo”, señaló.

Debido a esa clasificación errónea, el paciente no fue sometido de inmediato a un electrocardiograma, estudio que recién se realizó dos horas y 21 minutos después, cuando el estándar internacional establece un máximo de 10 minutos.

La demora se produjo además porque los tres equipos de electrocardiograma del área de urgencias no funcionaban, por lo que el paciente debió ser trasladado a otro sector con un equipo tercerizado.

Tras confirmarse el infarto, el paciente recibió un tratamiento de trombólisis a las 15:00, es decir 3 horas y 21 minutos después de su ingreso, cuando las guías médicas recomiendan que el tiempo “puerta-aguja” no supere los 30 minutos.

El medicamento no logró revertir el cuadro, lo que obligaba a realizar con urgencia un cateterismo coronario. Vázquez fue trasladado al Hospital Central del IPS e ingresó al área de urgencias a las 22:00 del mismo día.

Un cardiólogo recomendó su ingreso inmediato a la unidad coronaria, debido al riesgo de arritmias, pero la auditoría constató que el paciente fue derivado a clínica médica, sin registro de internación en una unidad de cuidados críticos.

El procedimiento tampoco pudo realizarse esa noche porque los médicos de guardia del servicio de hemodinamia no respondieron los mensajes enviados por el personal de internación. Es decir, no estaban en su lugar de trabajo.

Al día siguiente, el 27 de enero, se volvió a indicar el cateterismo, pero la intervención fue suspendida debido a falta de insumos en el hospital, por lo que los familiares debieron comprarlos. Los familiares habían contado que tuvieron que desembolsar G. 11 millones para esta compra.

Una vez entregados los materiales a las 12:30, el paciente ingresó al quirófano a las 13:00, pero el procedimiento volvió a suspenderse debido a una falla en el angiógrafo.

Finalmente, el cateterismo pudo realizarse recién a las 19:00 del 28 de enero, más de 48 horas después de su indicación urgente.

El informe también revela graves problemas en la gestión del equipamiento. El servicio funcionaba con un solo angiógrafo operativo, ya que el segundo equipo estaba fuera de servicio desde diciembre de 2025.

Además, el contrato de mantenimiento de los equipos había vencido el 18 de diciembre de 2025, sin que se gestionara su renovación a tiempo.

Las fallas técnicas también estaban asociadas a fluctuaciones eléctricas y deficiencias en el sistema de climatización, lo que generaba reinicios constantes y problemas en la calidad de imagen del equipo.

Respecto a los médicos, Melgarejo agregó que durante una visita sorpresa realizada por los auditores también se detectó la ausencia del personal médico en su guardia. “Cuando hicimos una visita relámpago, los médicos no estaban. Aparecieron 22 minutos después diciendo que estaban cenando”, relató a radio Ñanduti.

La auditoría concluye que la muerte de Vázquez se produjo por “una tormenta perfecta de fallas”: errores en el triage y demoras clínicas, problemas de coordinación entre servicios, fallas en equipos críticos, contratos de mantenimiento vencidos, procesos administrativos demorados y desabastecimiento de insumos.

El informe aclara que el análisis tiene carácter técnico-institucional y no constituye un peritaje judicial ni determina responsabilidades penales o disciplinarias individuales. Sin embargo, identifica graves debilidades estructurales en el sistema de atención del hospital, por lo que realiza una serie de recomendaciones, entre ellas que se haga un sumario para determinar las responsabilidades de todos los involucrados.